管理式医疗组织认证

本项授权的对象是与医疗计划订立管理式医疗安排的服务组织。Regulation 15所指管理式医疗，是通过规则及临床管理方案，评估并管理医疗的临床和财务风险，以提高相关医疗服务的适当性及成本效益。典型业务不是简单代录资料，而是在医疗计划规则下作住院预授权、审核临床必要性、管理用药或协调慢性疾病护理。医疗计划把这些职能交给MCO，并不免除其对会员的法定责任。

2023年起实施的官方分类把可认证服务分为七组。医院福利管理可涵盖预授权、住院个案管理及临床审核；药品福利管理可涵盖用药利用审核；主动疾病风险管理强调持续干预、病人参与及结果监测。主动管理每一种特定疾病均须先获CMS核准；网络管理也要落实临床协议、监测服务提供者和衡量结果，单次议价或折扣网络未必符合定义。

必须按证书列示的具体项目签约和供给服务。CMS Circular 11 of 2023明确反对把已有认证视为全业务覆盖，未经核准开展的服务可能导致认证受影响并被要求退还向医疗计划收取的费用。纯按索赔规则审核和付款通常属行政管理，药品交易接口及EDI本身不构成独立管理式医疗服务；MCO认证也不替代医疗计划登记、经纪认证、专业人员执业资格或商业保险承保授权。

• 医院福利管理；药品福利管理。
• 主动疾病风险管理；疾病风险管理支持服务。
• 牙科福利管理；管理式医疗网络管理及风险管理；医疗服务的管理式医疗风险管理。

适合具备临床人员、数据平台及方案能力，拟为南非医疗计划提供专业外包管理的企业。例如糖尿病服务组织可建立入组标准、治疗及药品目录、复诊和检验安排，并监测依从性与临床结果；医院福利管理商可对高成本住院事件开展预授权、住院天数及护理层级评估和出院计划。相应优势来自可衡量的护理协调和资源利用改善，而不是仅凭认证名称取得客户。

CMS申请表附件B要求逐项说明增加的价值，包括医疗及药品可及性、网络的地理覆盖、成本效益、支付模式、医疗结果和创新。机构应能解释偏远地区会员没有指定服务提供者时如何得到服务，以及网络医生与网络医院不能同时匹配时如何处理。所谓节省不能仅来自拒绝本应给予的福利；申请表明确不把拒绝福利形成的支出减少视为真正节省。

如采取按人头付费的风险转移模式，例如每位纳入疾病管理的受益人每月支付约定费用，由MCO安排约定治疗，Regulation 15F要求安排符合会员利益、真正转移风险且付款与风险程度合理相称。此模式会增加定价、未决赔款及现金管理责任，不能把普通按月服务费合同自动描述为风险转移，更不能据此宣传为获准对公众销售保险。

第15B条要求书面申请，并提供业务负责人的姓名、履历、住址与业务地址和电话，以及拟与医疗计划签订的管理式医疗协议。CMS须能确信申请人适合提供服务、拥有必要资源及系统技能和能力，而且财务稳健。申请表要求公司注册号，但公司登记本身不是CMS认证；应先把拟开展项目准确对应官方服务分类，并确认临床决策、系统、合同和财务能力覆盖这些项目。

能力审查按实际业务展开。V5要求提供业务流程图、组织结构、系统及外包整合关系和风险登记册，临床方案应有循证审核标准、申诉途径和质量保证。例如申请住院预授权时，应演示受益人资格及福利核验、审批日期和唯一编号、医生名称及执业编号、重复授权拦截和完整审计轨迹，而不是只提交一份概念性商业计划。

合同要明确双方身份、起始日、期限、职责和逐项服务费用，并配置保密、医疗计划查阅记录、违约处理、投诉及退出数据移交机制。拟议合同可作为申请附件，但不能据此在核准前实际提供尚未认证的项目。V5容许附条件认证及整改期限，不代表重要人员、临床审核或系统不足可以无条件留待开业后补做；CMS仍可拒绝并说明理由。

申请书要求董事姓名、身份证明号码及国籍，并披露全部股东及持股比例；股东包括个人、公司、信托或其他持股机构。须附完整集团结构，展示申请人持有他人的股份、他人持有申请人的股份及集团关联实体的董事。CEO必须提供完整履历；如CEO与管理式医疗业务负责人不是同一人，后者亦须单独提供履历及联系方式，不能用名义董事代替实际业务领导。

利益冲突附件由CEO或董事总经理签署，延伸至控股公司、最终控股公司、关联服务企业的董事，以及其在客户医疗计划担任受托人、Principal Officer或委员会成员的关联。还须披露医疗经纪认证、董事家属参与客户服务合同及潜在冲突的处理。CMS可对照CIPC记录核查；收购前应把医疗计划客户、医疗提供者网络和集团股权关系放到同一张关系图上审查。

临床监督及资金给付决策须由适当资格的临床人员承担，机构必须核实相关人员在适用专业或法定机构的现行登记；V5另要求适当临床复核和升级机制。公开文本未给MCO统一最低员工数、本地董事人数或外资持股上限，也没有把FAIS关键人员或FSCA合规负责人批准列为本项的统一条件。实际应配置日常方案管理、临床决策、质量复核、信息安全及财务责任，而非虚构固定人员配额；特殊外资或跨境结构须向CMS个案确认。

自有资本方面，Regulation 15B采用财务稳健测试，V5第1.2项要求任命审计师、财务报表显示资产超过负债且企业可持续经营。本次未发现适用于全部MCO的固定兰特最低实缴资本或统一偿付比例，不应照搬医疗计划本身的储备要求。申请须交最新已签署的审计年度财务报表、最近管理账中的资产负债表和损益表及附注；新设、尚无年度审计记录的实体，应预先请CMS确认可接受的替代证明。

营运现金不能只看注册资本。人员薪酬、临床审核、信息平台、客服及灾备要有可持续资金来源；按人头付费承担风险时，还须解释收费与实际风险相称，并根据适用情况定期计算已发生未报告赔款准备金（IBNR），有赔款模式、会员结构及成本变化的工作底稿。CMS 2025年撤回个案明确把财务不稳、资源系统和能力不足及未完成整改作为实质问题，说明财务测试不是一次性形式审查。

医疗计划及受益人资产不等于MCO可以自由使用的营运资金。纯管理服务费、真正风险转移的按人头付款，以及代医疗计划处理的款项应按合同性质分别识别；不得仅凭MCO认证扩张为收取会员缴费或全面资金行政管理的权限。Regulation 15E及V5合同标准要求受益人不为协议下有关方欠付的款项负责；如业务另含行政管理，应另核验行政管理认证及其客户款项规则，不把该规则整套误写为每一家MCO固有权限。

监管申请费与顾问费应分开。现行公开申请表记载不可退还申请费，自2023年9月1日由R14,000调至R14,592，并要求付款证明；这是该表载明的费用，不保证2026年付款日仍未调整，须依Regulation 31最新收费及CMS确认后支付。外部法律、审计、临床咨询、系统建设和申请服务费用属于申请人商业成本，非CMS法定资本，官方资料未给顾问统一价，也不能承诺收费即可获批。

申请表分别要求总部的实体地址、邮寄地址、网站、电子邮件及电话，并收集CEO和管理式医疗负责人的住址及联系信息。V5规定现场评估在机构经营场所进行，核查实际人员、程序及系统功能；只有邮件转寄或虚拟注册地址，无法单凭地址文件证明具备临床管理能力。已查文件没有统一办公面积、专属楼层或必须购买物业的标准，不应将商业办公室方案包装成法定门槛。

实质经营还体现在信息基础设施。V5要求访问权限分离、系统审计轨迹、日常完整备份、至少每周异地安全保存备份及年度灾难恢复和业务连续性测试。灾备地点不能与主要地点在同一场所；对数据中心及机房还列出受限访问、电源、降温、防火及环境监测要求。采用外包系统或机房时，须在系统关系图、合同及演示中说明由谁实施和验证控制，不宜把所有基础设施都笼统标为“不适用”。

官方申请表列明CMS递交地址为Senior Manager: Administrators and MCO Accreditation，Block A, Eco Glades 2 Office Park, 420 Witch-Hazel Avenue, Centurion, 0157；邮寄地址为Private Bag X34, Hatfield, 0028。这是主管机关地址，不是申请人的营业地址。表中业务询问联系人为Hannelie Cornelius，h.cornelius@medicalschemes.co.za，电话012 431 0406；递交前应确认最新上传或送达方式、联系人及收件安排。

申请主体资料应从法定名称、注册号、商号、总部地址和董事资料开始，与集团结构及完整持股比例相互核对。人员材料包括CEO及不同于CEO时的管理式医疗业务负责人履历、身份及联系方式，另附CEO或董事总经理签署的利益冲突声明。表内可提供B-BBEE证书作统计用途；续期合规附件另询问适用B-BBEE法律和守则的遵守，不宜将统计资料要求改写为统一持股准入比例。

业务材料须逐项说明拟提供的服务、客户医疗计划、付款模式，以及与医疗计划、行政管理人或其他外包方之间的合同关系。应提供最新签署合同及全部补充协议，首次申请可依表格提供拟议协议；涉及再保险时须提供承保方、范围、期间及协议副本。附件B不是广告文案，而是每项服务如何提高可及性、产生真实成本效益、改善临床结果和向客户报告的证据。

财务及合规材料包括最新已签署审计报表、近期管理账、SARS良好税务合规确认及适用核验PIN、不可退还申请费付款证明。续期须填Section B的变化记录及附件C的法律合规声明，披露数据泄露、税务及公司法等违规、影响和整改。附件C合并使用Administrator/MCO用语，含行政管理人特有事项，须按实际经营资格判断适用性，不能把其中所有项目都误作独立MCO的新增法定义务。

• 主体及治理：注册资料、总部地址、董事清单、完整集团与持股图、CEO及业务负责人履历、签署的利益冲突声明。
• 服务及合同：逐项服务说明、医疗计划客户清单、管理式医疗协议和补充协议、行政管理及分包合同、适用再保险文件、附件B增值说明。
• 财务及合规：审计报表、管理账及附注、税务合规证明、申请费付款证明；续期另交变化记录及附件C。

首先用CMS更新服务分类确定申请范围，把各项服务、疾病、客户合同及支付模式建立对应关系，再使用官方入口的MCO初次认证及续期表。入口同时另列自管医疗计划自身管理式医疗申请表，不能混用。表格要求向Administrators and MCO Accreditation部门递交；官网亦有Managed Care Portal。由于本次未实际登录核验上传配置，宜先向该部门确认新申请账户、电子文件格式和送达方式，不应误用医疗经纪门户。

V5列出的审查顺序是申请书及支持文件的桌面分析，必要时补充资料，形成评估报告，再由Accreditation Steering Committee审阅，随后提交Regulatory Decisions Committee及Council批准。Council可无条件批准、附条件批准或拒绝并说明理由。申请人应保存递交、付款和补件记录，以同一服务范围回应问询；收费凭证和受理通知均不等于已经取得经营资格。

获批后应逐项核对证书服务、期限和附加条件，再按获准范围实施合同。CMS随后安排现场评估，机构填写与标准一致的问卷并准备可测试证据；现场结束会讨论发现，申请人可对报告正式回应。未完全符合的标准可转为证书条件及整改期限，机构提交完成证据，CMS可再做桌面或现场复查；全部条件满足后可发出清洁证书，持续不符合可能导致暂停或撤回。

• 服务归类及范围核对 → 整理合同、人员、系统与财务资料 → 确认递交渠道并提交书面申请。
• 桌面审查及补件 → 认证指导委员会审阅 → 监管决策委员会及Council决定 → 核对证书后按批准范围运营。
• 准备问卷及证据 → 现场评估及报告回应 → 按证书条件整改 → CMS复核及更新证书。

材料准备阶段没有已核实的官方统一月数。拟议合同完成度、集团及利益冲突披露、审计资料、临床协议和系统可演示程度都会影响何时形成完整申请；首次申请与已有客户及历史数据的续期也不同。已读标准说明补件和委员会审阅，但未给适用于所有MCO的首次申请法定批复天数或可承诺的官方服务时限，故不估算固定包批月份。

Regulation 15B(5)规定认证为24个月并在证书列明到期日及条件，第15B(7)要求续期至少在到期前三个月申请；现行申请表的续期合规声明再次核对这一三个月节点。不能把提前三个月递交理解为三个月保证批准，亦不能假定在届满前递交就自动延长旧证书。有效开展服务的节点是取得覆盖该项服务的有效认证，并符合具体证书的生效、限制及条件。

V5说明新实体的现场评估通常在开始管理式医疗运营至少六个月后安排；该运营须先有相应认证，并非允许先无证试营六个月。现场评估通常为三至六周，取决于机构规模、复杂性和系统，报告回应通常给予30日；这些是标准描述的通常安排而非首次审批承诺。现场后整改期限由证书个案规定，不存在本次已核实的统一宽限期。

客户合同及临床治理另有运营时钟，不应混同审批时间。Regulation 15J原则上要求合同终止至少提前90日通知，重大违约或继续合同将危及医疗可及性及质量的情形除外；第15A(2)关于受益人权利限制变更后的30日重新报送义务由医疗计划承担，MCO应及时提供资料支持履行。V5还要求临床协议至少每两年复核、药品目录至少每年复核，并对适用的人头付费赔款设置处理和付款控制。

交易标的是承载认证的经营实体及业务，不是可与主体、人员和服务能力脱离的证书。尽调应取得最新认证证书及条件、到期日、服务和具体疾病清单、未结现场评估、CMS往来及客户合同，核实卖方是否为实际认证主体。收购一家只获药品福利管理认证的公司，不会自动增加住院或肿瘤疾病管理权限；把资产转入新公司也不能推定原认证随资产迁移。

股权与控制层面，申请表明确要求完整股东比例及集团关系；续期Section B专门要求说明申请人自身及其对外持股变化、集团结构变化和各自生效日期。利益冲突附件还要追踪控股及最终控股公司的董事和客户任职关联。本次未在本项已读依据中核实统一收购比例触发线或独立控制人事先批准机制，因此不能写成达到10%或20%即一律审批，也不能反向保证股权转让无需CMS审查；交易应预先就具体结构向CMS确认是否须事先批准、附条件决定或更新证书。

服务、人员和系统变化须分别处理。新增可认证服务或主动管理的新疾病，必须先获具体批准；第15B(6)允许CMS在给予陈述机会后增加、撤回或修改认证条件，并发出更新证书。续期表还要求披露高级管理人员更换及对技能的影响、临床和财务系统修改的内容时间原因、业务性质范围和外包服务变化。CIPC董事或股东登记更新不能替代这些CMS范围与持续能力核查。

合同及资料移交也需纳入交割。V5要求初始合同的修改及费率调整书面签署，终止安排说明通知、数据移交的时间格式和成本。2026年常青合同征求意见建议固定期限、五年上限及一定续约后竞争程序，但目前只核实到提议和延长评论期，不将其写作已生效交易约束；交割前应再确认最终通知及对存量合同的适用方式。

持续维护以证书和临床治理为核心。机构须按批准的服务及疾病范围经营，完成证书条件及CMS整改，确保临床专业人员登记有效，更新风险登记册、组织和系统资料。V5要求至少每季度向客户提供利用率、成本效益及增值分析，并在适用时评价临床结果；客户服务水平的遵守另作定期报告。税务合规须持续保持，不能只在申请时取得一次确认。

临床方案须立足循证医学、成本效益和可负担性，并与医疗计划已登记规则及法定最低福利（PMB）一致。V5规定临床审核标准和协议至少每两年评估，药品目录至少每年评估；协议或药物无效、会对受益人造成损害时，须有适当例外、替代药物和申诉机制，不因此惩罚该受益人。不能以奖金或其他激励鼓励医学上不适当的服务，内部申诉也不得阻碍会员向医疗计划、CMS投诉或采取其他法律行动。

数据及财务运行须能留下可核查证据，包括访问权限和人员离职撤权记录、授权及规则修改审计轨迹、日常备份和至少年度灾备测试。按风险转移安排处理赔款时，应保存赔款历史、适用IBNR计算及向医疗计划编报监管报表所需资料。续期合规声明还要求说明POPIA特殊个人信息处理、泄露事件和向相关监管机关报告的情况，不能用一份保密协议替代完整数据治理。

未保持能力或财务稳健可触发第15C条暂停或撤回，虚假或不完整披露、违法及严重损害客户利益也构成风险。CMS在2025年8月29日的撤回决定中再次援引资源、系统、技能、能力及财务稳健要求，并指出未按期限满足条件。由于医疗计划对会员仍有责任，出现退出或认证失效风险时，应及时安排持续护理、客户沟通及受控数据转移，而不是在交易或续期期间默认继续营业。

截至2026年11月11日，CMS官方申请表页继续提供“Accreditation and renewal as a Managed-Care Organisation”，可下载的MCO表格处理首次申请、拟开展服务及续期，并为首次付款指定以公司名称作参考。结合第15B条的申请机制，本项可列为开放，而不是已封闭的新设资格。公开入口不等于任何提交均会获批，也不等于全部七组服务都对某一申请人自动核准。

开放范围受申请实体状态和证书范围限制。暂停认证期间，第15C(3)禁止申请续期或重新申请；撤回后，Council可规定合理的禁申期间。2025年撤回通告亦说明，只有能够证明重新符合三项核心测试后方可重新申请。续期、增项及既有附条件认证应分别处理，不能通过改商号、收购股权或重签客户合同绕过认证决定。

当前标准核查以V5及2023年生效的服务分类为基础：2026年5月Circular 16仍明确引用Managed Care Accreditation Standard Version 5，拟修改的是常青合同条款；6月Circular 17将评论截止延至7月31日。本次未找到随后正式采纳文件，故不把评论截止日当生效日。公开名录页的服务及条件内容在本次文本提取中未完整显示，具体目标公司的即时认证状态、收费和申请门户权限仍须在实际提交或交易前向CMS核实。