第三方医疗计划行政管理人认证

第三方管理人根据与已注册医疗计划订立的合同，处理会员及受养人记录、会费记录与对账、理赔、财务管理、信息及数据控制、经纪报酬计算和客户服务。《医疗计划法》第58条要求先取得CMS认证，并允许CMS仅批准特定职能。第7版标准明确区分完整认证与有限认证，例如仅处理某项视光福利的企业，只能在证书限定的服务范围内工作，不能因此承接全部会员、会费及计划财务管理。

认证服务应与精算、内部审计、经纪分销、营销、第三方索赔追收等其他服务清楚区分。2022年《医疗计划行政管理要求》要求将认证行政管理服务与其他服务分别在协议中界定。行政管理人替计划核算经纪佣金，不等于自身取得医疗经纪资格；执行理赔流程也不能被宣传为拥有商业保险承保权。相关独立活动仍须依各自法律另行判断。

计划自身仍是客户资金和记录的权利主体，受托人也不会因外包而免除治理责任。将职能分包须有客户协议授权、披露分包安排并提交签署合同；主合同管理人仍对分包商行为负责。第7版标准1.2.6要求相应行政管理分包安排涉及另一获认证管理人，不能以未经核验的技术外包商代替应获认证的实际管理服务主体。

本项适用于希望为一个或多个医疗计划建设共享会员、会费和理赔后台的专业服务企业。具体交付可以包括为雇主群体生成月度缴费清单、按会员及受养人记录分配收款、核验医疗服务商账单、向会员发出理赔说明，并向客户计划提供月度管理账及法定申报所需数据。这些服务必须以各计划的已注册规则为系统配置依据，不能用统一商业规则覆盖不同计划的福利和会费安排。

有专门福利管理能力的企业可以评估有限认证，而非先搭建完整医疗计划管理平台。CMS第31号通函列举传统视光福利管理组织，并在适用时涵盖紧急医疗服务提供者；第7版标准用标记指明有限管理人必须遵守的条目。这使服务范围与合规评估相匹配，但并不免除其财务稳健、信息保密、合同、保险及适用系统控制要求。

对客户计划而言，可验证的价值是服务水平可测量和数据可交接，而不是认证本身保证节约费用或医疗效果。第7版标准要求协议包含服务水平、绩效计量及不履约补救措施，多项业务至少每月向计划报告服务水平完成情况。数据始终属于计划、不得留置，有助于计划在管理人失效或更换服务商时维持会员服务。

条例第17(2)(f)条的核心不是购买一个认证壳，而是证明申请人适当及胜任，具有拟提供服务所需的资源、系统、技能和承载能力，并且财务稳健。申请人须明确申请完整还是有限认证，提供与拟定业务相匹配的组织架构、业务流程和系统整合图；第7版标准还要求风险登记册和反舞弊政策。只提供软件名称或泛称拥有医疗行业经验，不足以说明会费、会员、理赔与总账之间如何核对。

首次申请需提供业务负责人的完整履历、住址及营业联系资料、审计师名称，以及按条例附件C第一部分出具的财务控制报告。报告关注内部财务控制是否适合拟管理计划的规模与复杂性。申请表亦要求拟订或已签署的行政管理协议，因此尚未实际运营的申请人可提交拟议协议，但必须如实说明合同和系统准备程度，不能把意向合同描述为已获准经营。

CMS可在批准时附加条件，亦可因不满足条件而拒绝并说明理由。申请人应将标准逐项对应到证据，如会员记录修改审计轨迹、理赔付款复核、会费对账和灾难恢复测试记录。第7版标准规定获批后的现场检查及不合规整改机制；存在待整改事项不等于申请人可以忽视证书限制，也不意味着所有欠缺均可在运营后补齐。

• 先界定完整或有限认证服务及客户计划。
• 准备财务稳健、适当及胜任、系统容量和内部控制证据。
• 将书面客户协议、分包协议与申请范围逐项核对。

现行公开申请表要求列出所有股东及持股比例，并提交覆盖申请人、控股公司及集团关联实体的详细结构图；董事须披露姓名、身份证明号码及国籍。附表A进一步要求披露直接及最终控股层董事、相关公司为客户计划提供的其他服务，以及董事或其家庭成员在这些服务中的利益。未找到适用于本项的统一外资持股比例或南非籍董事配额，因此不能以未经证实的本地股东比例作准入承诺。

行政管理公司首席执行官及行政或运营负责人是申请中的具体责任角色；两者不是同一人时，须分别提供完整履历和联系资料。第7版标准2.1.3要求组织架构与业务流程一致并清楚列明职责；涉及临床判断的特定疾病等待期审查，标准3.2.4要求转交适当合资格的临床人员。财务控制账户对账应由执行人签认并由财务经理每月复核，而不只是配置一个没有实际职责的名义管理人员。

本项公开材料未规定一个通用于所有管理人的固定员工人数，也未确立可直接套用FAIS关键人员或合规负责人批准的人员名额。应依实际会员数量、理赔复杂性和外包范围配置管理、财务、数据安全、客户服务及合规责任，并以服务容量和控制证据证明充分性。管理人董事兼任客户计划受托人、Principal Officer或委员会成员的情况须在利益冲突表中申报，不能将关联任职只作普通人事变动处理。

自有财务实力方面，条例第22条要求管理人始终财务稳健，资产足以应付流动负债、充分计提负债并能持续履行债务；第7版标准1.3.2—1.3.3进一步要求财务报表确认资产超过负债及持续经营。本次未核实适用于所有第三方管理人的固定最低实收资本金额，也未找到统一按月营业费用倍数计算的缓冲公式。申请预算应分别说明股东投入、可用营运现金和应付系统、员工及外包费用，不能把客户计划的会费列为自有流动性。

客户资产必须与管理人资产分开。条例第23条规定，收到的计划款项最迟在下一营业日存入计划名义账户；电子转账款项直接进入该账户，任何时候不得存入其他银行账户。管理人对计划资产凭证还负有安全保管和标示权属的职责。支付管理人合同费用应有清楚的协议依据及对账，不可借暂存会费、利息收入或尚未支付理赔款为自身营运融资。

条例第20条要求聘任审计师，第21条要求维持适当水平的责任赔偿与忠诚保证保险；第7版标准1.1.5要求对所选保险金额说明理由，并无在该标准中统一列出保险最低保额。申请表要求最新已签署经审计年度财务报表及近期管理账，并要求缴付不可退还申请费。当前下载表记载的是自2023-09-01起的费用数额，本次未取得能够确认2026-11-11现行金额的最新收费公报，因此不将旧表数额当作现价。

法定申请费、审计报告费、保险费、系统建设费和顾问服务费应分别列示。顾问报价不是CMS规定的资本，也不构成审批费用包批。2022年操作要求说明，主合同管理人分包认证行政职能的成本应纳入已约定行政管理费，不应再向计划收取该分包职能的额外费用；其他服务则应与认证行政管理服务清楚区分并另行约定。

2022年《医疗计划行政管理要求》B.2(a)明确，管理人的主要营业地须在南非，并须真实从事医疗计划行政管理，而非仅充当代理或中介。申请表要求提供总部实体地址、邮寄地址、电子邮箱、网站及电话。实务上应确保申报地址与管理、运营和CMS现场评估能够核验的实际组织相对应，单有注册代理收件地址不能证明符合该要求。

CMS现场评估在管理人场所检验运营流程、财务报告及系统功能。第7版标准要求物理和系统访问控制、员工保密安排、岗位职责分离、备份、灾难恢复及业务连续性；数据中心或服务器房须具备限制进入、供电、冷却、防火和环境监测等相应措施。所需场地和配置依业务规模确定，本次未查到统一最低办公面积或自有物业要求。

申请表列出的CMS送达地址为Block A, Eco Glades 2 Office Park, 420 Witch-Hazel Avenue, Centurion, 0157；邮寄地址为Private Bag X34, Hatfield, 0028。这是监管收件地点，不是申请人可借用的营业地址。采用云服务、境外集团技术支持或远程员工时，仍须说明南非主要营业地、数据访问和恢复能力；本次证据不足以认定所有数据必须本地落地，也不足以确认任何特定跨境方案自动合规。

CMS《Accreditation and Renewal as a Third Party Medical Scheme Administrator》表是首次与续期的核心入口。所有申请人填写主体注册信息、总部地址、董事、CEO及实际业务负责人资料、审计师和财年结日，并附集团结构图、持股比例及关键负责人履历。首次申请还须按条例第17(2)(d)条提交附件C1财务控制审计报告；B-BBEE证书在主清单中注明如有则提供、用于统计，不能单凭该处表述推导统一法定持股配额。

合同材料不仅是客户行政管理主协议，还包括最新签署的全部补充协议、与客户计划之间的其他服务协议、集团或关联方提供服务的协议、管理式医疗合同以及所有分包合同。表格明确接受拟议行政管理协议用于申请准备。应把合同中的范围、计费基准、开始日期、期限、终止通知、数据权属及交接安排与认证范围核对，并保留计划授权签署人的受托人会议记录。

财务材料包括最新经审计财务报表、近期附注管理账、税务合规证明和申请费付款证明；表格附表A要求利益冲突声明，由CEO或Managing Director签署。续期另按附表B披露医疗计划法及其他适用法律合规、数据泄露和整改、税务核验PIN等。应注意主清单概括要求附表B，而附表B本身说明适用于续期，首次申请遇到不适用字段宜向CMS确认，不应虚填既往经营期声明。

• 首次专用：条例附件C第一部分的审计师财务控制报告。
• 主体与治理：公司资料、完整集团结构、股东和董事、CEO及运营负责人履历、利益冲突表。
• 业务及财务：客户和分包合同、系统与流程证据、审计财报、管理账、税务及保险资料、付款证明。
• 续期补充：上次评估以来的股权、系统、管理层、服务及外包变动和合规整改声明。

首先在CMS官方申请表页面获取当前第三方管理人表，界定完整或有限服务，向Administrators and MCO Accreditation部门核对递交方式及当期费用。公开DOCX列有邮寄及送达地址，行政管理人亦有专用门户入口；本次未核实该门户是否全面替代首次申请的书面递交，不宜误用主要面向医疗经纪的Accreditation Portal完成本项申请。表格列出的部门联系邮箱包括h.cornelius@medicalschemes.co.za，提交前宜确认当前收件安排。

CMS分析员进行完整性和有效性桌面审查，可要求补充资料。第7版标准说明，申请评估报告经Administrator Accreditation Steering Committee及Regulatory Decisions Committee审阅后提交Council决定。Council可以无条件批准、附条件批准或拒绝并说明理由；批准后由Registrar签发注明期限及条件的证书。2022年程序是先进行申请评估和认证决定，再开展获认证后的现场标准评价，不能机械沿用旧版文件把所有现场检查写成首次获批前必经步骤。

获认证后，新实体的现场评价通常安排在实际开始行政管理至少约6个月之后；申请人填写标准合规问卷并交叉引用证据，现场团队测试系统和交易流程，随后与高级管理层举行结项会议。对发现的问题，管理人可正式反馈；Council据最终报告决定是否修改证书附加整改条件。管理人须按指定期限提交整改证据，CMS可以桌面复核或再次现场验证，未持续合规可能触发暂停或撤销。

• 服务范围与合同准备 → 按当前官方渠道递交表格、附件及缴费凭证。
• 分析员桌面审查和补件 → 内部委员会审阅 → Council作出认证决定及发证。
• 获批后的现场评价 → 对发现报告反馈 → 按证书条件整改及复核。

材料准备时间取决于内部控制审计报告、客户合同、税务及财务记录、系统测试和保险安排，本次未发现CMS承诺从首次递表起固定若干日内批准的公开统一服务标准。材料不完整、合同范围不清或财务控制问题均可能引起个案问询，不能用现场评价的周数反推首次审批总时长，也不能保证固定月份包批。

已核实的节点应分阶段使用：第7版标准说明，新实体现场评价通常在开始行政管理运营至少约6个月后进行，现场工作一般持续3至6周，依规模、系统及客户计划复杂程度而变；2022年操作文件给出的问卷自评准备期约4周，发现报告反馈期为30天。这些是程序说明中的通常安排，不是首次认证的法定审批期限，整改期限则以具体证书或CMS通知为准。

条例第17(5)条规定认证为24个月；2022年程序说明从Council决定日起计，证书列明到期日。续期至少在届满前3个月提出，不能假定递交续期申请自动延长旧证书。持续义务另有独立时限：财年结束后4个月内报送第25条资料；终止客户行政管理协议后60日内报送交接报告；客户款项则最迟下一营业日进入计划账户，电子款直接进入计划账户。

收购管理公司股份不等于购买可独立转让的认证。《实施条例》第26(2)条规定，所有者、董事、成员或股东变动若影响管理人的控制权，管理人必须按第17(2)条申请认证。条文没有在本次核实材料中列出统一10%、20%或其他量化触发线，交易尽调应按实际控制效果分析并向CMS核对；不能把普通公司变更登记当作已满足认证重审要求。

应区分法律主体变化、控制变化与非控制性资料更新。资产或业务转让给新主体时，新主体不能直接沿用原主体证书；原主体仍存续但发生控制变化时，须处理第26(2)条认证申请。非控制性股权调整亦应保留完整记录，按Registrar要求提供信息，并在续期表中披露变化及生效日。董事和高级管理层变动还需说明技能及经验影响，涉及客户计划治理职务或关联服务合同的，要同步更新利益冲突申报。

系统迁移、服务扩围和外包调整也不是单纯商业事项。2022年程序明确重大系统变化可引发现场评价，续期表要求逐项交代运营、财务和行政系统、服务范围及分包的变动。客户协议修改必须书面形成补充协议或新协议。退出或更换客户管理人时，条例第18条规定终止通知为不少于3个、最多12个日历月；第19条要求终止后60日内报告资料交接对象、日期和地址，计划数据不得因未付费用被留置。

持证期间必须持续符合财务稳健、保险、人员和系统要求，而非只在续期时提供文件。条例第25条规定，财年结束后4个月内向Registrar提交附件C第二部分的审计师报告及附件D管理层声明；第20条另要求审计管理人账簿和年度财务报表。续期须更新最新审计财报、管理账和税务合规，并说明上次评价以来的整改情况；这些是管理人自身义务，不应与替客户计划编制的法定报表混为一谈。

日常控制应落实到可检查记录。第7版标准要求至少每月核对银行与总账、会费、会员及服务商债务、医疗储蓄余额和经纪佣金账户，财务经理复核对账；会员记录、福利表、会费表和理赔交易变更须留下审计轨迹。数据应每日完整备份，至少每周作场外安全保存，灾难恢复及业务连续性方案至少每年测试。涉及会员健康信息的收集、处理、储存及泄露事件，还应按适用个人信息保护法律履责，并在续期合规声明中披露。

管理人应持续监测服务水平、客户投诉和附加条件。第7版标准要求按合同至少每月向计划报告多类服务水平；若适当及胜任条件、偿付能力或合法经营条件不再满足，条例第17A条允许CMS经程序暂停或撤销认证。暂停期间不得以重新申请或续期绕过暂停；停业、清算或撤销时，条例第27条要求审计师报告计划记录和资产凭证交付情况，以保障客户计划继续运作。

本次将申请状态列为“开放”：CMS公开页面仍发布第三方管理人认证与续期表，2022年正式文件明确完整及有限认证的首次申请流程，未检索到截至2026-11-11全面停止新申请的官方公告。完整和有限认证均受资格、能力、财务和个案条件约束，不能把官网保留下载表理解为CMS已预先认可任何新商业模式或保证申请一定获批。

有限行政管理框架自2022-10-01实施，第31号通函要求当时受影响的既有实体最迟于2022-12-31申请；该历史整改日期不是此后所有新申请的统一截止日。申请人应先确认其实际服务是否落入需认证的行政职能，以及应申请完整还是限定范围；没有必要的认证便先实际接管会费或理赔，不因准备申请而被合法化。

2026年第16号通函就常青合同问题征求意见，拟对第7版标准1.2.2加入固定期限及终止日期、合同不超过5年和续约竞争程序要求；第17号通函将意见期限延至2026-07-31。本次未取得截至研究基准日的最终采纳或生效通函，因此这些拟议数值不作为现行强制合同上限。现行协议仍须明确开始日期和期限，并遵守第18条终止通知安排；签订长期或自动续约合同时须向CMS再次核对最终状态。