自管医疗计划行政管理资格认证

自管是医疗计划自己履行行政管理职能的经营安排，而非另设一家向市场出售管理服务的公司。CMS 2022年要求C节明确说明，自管计划无需按第三方模式取得accreditation，但因属于administrator的定义范围，须达到相应管理标准，获发compliance certificate。目录中的“授权”身份应结合这一法律性质理解，不能宣传为一张可独立买卖的通用行政管理牌照。

实际覆盖的工作包括会员及受养人登记与终止、个人层面的缴费分配和对账、理赔接收与核验、付款及拒赔沟通，以及总账、管理报告、客户服务和数据安全。例如计划自行运行会员系统并按已登记福利规则支付医院账单，属于本项评估范围；单纯购买一套理赔软件，不会代替其运营人员和内控评估。

证书服务于该医疗计划自身，不授予为另一医疗计划提供第三方行政管理的权限。受托人对本计划的管理责任不会因外包软件、客服或部分管理工作而解除；申请时须披露相关承包安排。若同时自行开展管理式医疗服务，CMS另评估相应managed care标准，行政管理合规证书本身不能当然涵盖全部临床风险管理职能，也不能代替商业医疗保险承保许可。

本项适合已经具有医疗计划身份、拟将会员记录、收款核销、理赔和财务管理保留在本计划内部的安排，也适用于已持证自管计划的续期。表格直接要求医疗计划名称和注册号，说明评估对象不是普通雇主的人事福利部门，也不是尚无医疗计划身份的咨询公司。既有外包计划改为自管时，应围绕数据交接和业务切换向CMS提出具体方案，而不是仅改申请表名称。

自管的实际价值在于计划可以直接掌握业务规则与个人层面的数据，并使缴费、理赔、客户查询和财务报告在同一责任链下运行。例如会员更换福利选项后，系统应同步调整缴费档次和后续理赔待遇。这些是内部管理可实现的功能优势，不是CMS保证节约成本或提高获批概率的承诺；团队、系统维护及灾备成本仍须由计划承担。

是否适合自管，取决于能否持续展示足够的资源、技能、系统容量和管理控制。第七版标准要求展示业务流程与组织图、系统集成关系、风险登记册及反舞弊控制。如果仅有少量人员而依赖外部服务商完成关键环节，必须把外包边界和责任写清楚，不能借“自管”名称掩盖实际第三方管理。

申请主体须是接受CMS监管的医疗计划，自管合规评估不能代替医疗计划本身的法定登记。初次表格要求填报注册名称、注册号和注册地址；CMS部门职责也将新计划登记交由Benefits Management处理，将自管合规证书交由Accreditation Unit评估。对筹建中的计划，应分别落实登记方案与自管方案的衔接，不宜把其中任何一份受理回执当作全部准入完成。

准入审查以实际管理能力为核心。2022年要求明确，现场检查要验证自管计划是否具备必要资源、系统、技能与容量；第七版标准覆盖九个职能领域，既有会员记录和缴费管理，也包括理赔、财务、经纪报酬、信息安全和客户服务。计划应准备能够反映自身福利选项和实际交易的测试证据，而不是只提交制度目录。

适用标准须逐项判断。第七版序言明确自管计划按适用部分执行；例如纯自管不存在计划与自身签订第三方行政管理协议的问题，但已外包的服务、费用、数据权利及责任仍须说明。对不适用项目应给出业务事实和理由，不能自行把困难项目标为不适用。CMS可以附条件发证，并在整改证据或现场复核基础上更新证书。

• 核实医疗计划法定身份以及计划规则与自管安排的一致性。
• 逐项建立适用标准、制度文件、系统测试及运行记录之间的证据索引。
• 完整披露承包商和实际外包环节，说明计划如何保留监督与最终责任。

医疗计划不是以股东认购和分红为核心的普通股份公司。其治理核心是Board of Trustees及Principal Officer，而非照搬商业行政管理公司的股东、董事和FAIS关键人员配置。医疗计划法第57条要求受托人适格，并规定至少50%的受托人由会员中选举产生；CMS近期储备说明继续确认这一治理比例。未在本项现行专用表格和2022年要求中查得统一最低雇员人数或一律必须配置若干名专职合规官的数值。

自管专用表格要求所有受托人的姓名、身份证号码及国籍，并要求Principal Officer的身份、住址和联系方式。若行政管理负责人不是Principal Officer，须另填该负责人的相同资料；签署声明同时要求附两类人员的CV。这说明可由不同人员承担职责，但不能据此编造两职必须分离的规定。实务上应在组织图中落实会员管理、理赔授权、财务复核及系统权限的具体负责人。

受托人须确保账簿、决议记录、内控、保险和医疗记录保密，并管理利益冲突。第57条对经纪人及相关第三方行政管理人关联人员担任受托人或Principal Officer设有限制，任职审查应关注实质关联，而不是只看名片职称。第57(4)(a)条及CMS规则范本载明，Principal Officer获任命后须在30日内书面通知Registrar；这一节点不是其他高管或所有资料变更的统一期限。

表格中的shareholding问题主要问医疗计划持有其他实体的权益，不是在要求列出“购买本证书的股东”。若计划投资软件公司或与承包商存在关联，应披露实体、持股比例和主营业务，并解释采购及数据接触中的利益冲突。续期还须说明高级管理层变动对技能和运营的影响；仅替换履历而不解释关键岗位交接，难以回应这一问题。

本证书没有查得可直接引用的固定最低实缴股本或净资本金额。自管主体是医疗计划，应以其整体财务稳健和管理资源为基础评估，不能把第三方行政管理公司的资产负债测试改写成一笔统一注册资本。计划自身的偿付能力储备另有制度：CMS近期说明指出，通常须按年度总缴费维持至少25%的储备。该比例属于条例第29条的计划偿付能力指标；新注册计划的适用安排及个案条件应单独核实，不能把25%简单当作所有初次自管申请的现金押金。

营运现金与偿付能力储备也要分开。计划应能负担管理人员、软件、保险、支付和灾备等日常开支，并保证理赔及缴费收取的现金流衔接；持有符合储备计算的资产并不等于随时有足够银行现金。第七版标准要求至少按月完成银行、总账和相关控制账户对账，并核实缴费及会员、服务提供者债权、会员储蓄负债和未决赔款估计等数据。

在资产归属方面，第26条要求计划以自身直接控制的银行账户接收计划资金，并维护账簿记录。自管不是行政管理商代持其他客户资产的通用托管业务；会员缴费、计划资产、会员储蓄负债和供应商应付款须分别核算，不能把待付医疗款或会员储蓄当作股东资本、顾问服务费或任意可分配盈余。受托人另须维持适当水平的专业赔偿保险与忠诚保证保险；未查得对所有自管计划一概适用的固定保额。

预算中还应单列监管征费与外部专业费用。2026年6月26日公报54929载明，2026/27征费年度获批的计划征费为每会员每年53.24兰特，较原51.49兰特补征1.75兰特，补征款与第二期款的指定付款日为2026年7月31日。这是医疗计划征费，不是自管证书申请或续期费。未找到本证书2026年度可明确适用的独立费目金额；审计、法律、系统实施及顾问费用则按实际委托确定，均不应伪称政府资本要求。

医疗计划法第26(10)条要求在南非共和国境内有注册地址；CMS规则范本进一步把该地址表述为计划在南非的主要营业场所。自管专用表格分别要求注册地址的实体地址和邮寄地址，并列网站和电话。邮政信箱不能替代实体地址，也不能把顾问的收信地址自然等同于计划实际管理场所。

地址审查与运营能力相连。CMS现场人员要查看自管计划的流程、财务报告和系统功能，因此计划应能够安排相关岗位到场解释，并展示真实业务记录、授权控制及系统访问审计轨迹。第七版标准还要求明确主要与备用恢复地点、限制数据中心访问并保持电力及安全保障；租用办公室或外包机房不当然不合格，但须证明计划仍能监督服务和保护会员资料。

向CMS递交或咨询时，应区分计划自己的注册地址与监管机构地址。当前CMS联系页列实体地址为Block A, Eco Glades 2 Office Park, 420 Witch-Hazel Avenue, Eco Park, Centurion, 0157；邮寄地址为Private Bag X34, Hatfield, 0028；总机为012 431 0500。专用表格列Administrators & MCO Accreditation负责人及联系方式，正式递交前宜确认当前承办渠道；公开办公地址本身不是预约成功或电子申请被接受的证明。

应使用CMS的《SELF-ADMINISTERED SCHEMES: INITIAL APPLICATION, AND RENEWAL OF ADMINISTRATION CERTIFICATE OF COMPLIANCE》，而不是第三方行政管理人申请表或管理式医疗合规表。Section A适用于所有自管申请，要求计划名称、注册号、实体及邮寄地址、受托人资料、Principal Officer和行政管理负责人的详细资料；还须列出提供行政管理或管理式医疗相关服务的承包实体及服务性质。

主体材料还包括计划对其他实体的股权投资、相关实体主营业务、采用的行政管理及财务等系统说明，以及清晰显示员工职责的组织图。Principal Officer须声明信息完整、真实且不误导，具有提供资料和作出承诺的授权，并附本人及行政管理负责人的CV。准备工作应把组织图中的岗位与系统权限、付款授权及流程负责人对应起来，而不是只提交管理层名册。

续期须完成Section B，解释上次评估以来投资持股、运营及财务系统、重要福利设计或选项、高级管理人员的变化。表格还专门询问已发生及未来12个月拟进行的医疗计划合并和运营影响。除表格明确附件外，应为现场自评准备标准对应证据，例如月度对账、理赔处理记录、反舞弊措施、保险安排及备份恢复测试；后者是证明实质合规的资料，不宜全部宣称为初次递交时统一强制附件。

• 自管行政管理合规专用表格及Principal Officer签署声明。
• Principal Officer与行政管理负责人履历、岗位职责及组织图。
• 外包服务清单、系统及接口说明、计划对外投资和相关业务说明。
• 续期变化说明、既往证书条件与逐项整改证据；现场自评另建标准证据索引。

初次评估按2022年要求C.a办理：计划填写专用表并提交全部所需资料，分析员先审查完整性与有效性；报告经内部委员会考虑后送Council决定是否发出合规证书。获批文件列明有效期间与附加条件。应把受理、补件、Council决定和实际证书分别归档，不能用发送邮件或缴费证明替代批准文件。

现场检查是另一个明确阶段，不应照抄旧版文件把一切现场测试都写成发证前固定程序。2022年要求C.b规定，CMS会在开展自管运营或重大变化后安排启动会议并发自评问卷，计划完成问卷和证据交叉索引，分析员再实地测试适用标准、流程和系统。检查结束后会与管理层讨论发现，并给予计划就详细报告提交正式意见的机会。

现场报告及计划意见经内部程序后提交Council，可导致签发修订证书并加入整改条件；如续期尚未到期，原三年证书期间不因这次现场修订而自动重新计算。未获批准的，CMS说明理由，并可视情况交Compliance and Investigation Unit跟进。附条件事项可经桌面审查、复访或两者结合验证，不能仅凭自我声明视为结案。

续期使用同一自管表格并补充变化说明，CMS尤其审查以前条件是否落实，再决定是否需现场复评和是否同意续期。系统迁移、重要福利变化或合并会增加解释及测试工作；实务上应将整改清单、每项负责人和可验证的关闭证据随案件更新，而不是把续期当作简单换证。

• 主体及自管范围确认 → 专用表与资料递交 → 完整性审查及补件。
• 内部委员会审议 → Council决定 → 证书及条件核对。
• 按CMS安排完成自评、现场核验、报告回应与条件整改；到期前另行办理续期。

材料准备没有本项公开统一的最低或最高周数。实际工作取决于原管理模式、数据质量及是否需要系统迁移：例如既有计划从外包改自管，需要完成数据映射、缴费和理赔余额对账，并明确切换后的责任。未发现针对本证书的现行固定总审批服务标准，不应宣称递交后若干周必获批，也不能把现场自评时间当成Council决定的时限。

2022年要求C.b给出的现场安排是开展自管运营或重大变化后约六个月举行启动会议，收到问卷后约四周完成自评及证据索引，收到详细现场报告后30日内提交正式意见。这些分别是安排检查、完成问卷和回应报告的节点；“约六个月”不代表可无条件先经营六个月，也不是最低发证等待期，正式切换仍须与CMS确认适用要求。

初次和续期合规证书按2022年要求通常为三年，续期申请及所需信息至少在期满前三个月提交。附条件的完成时间以实际证书为准：文件举例续期关键条件可能要求30日左右，一般条件或系统开发类整改可能给予最多六个月，不是每个申请自动享有六个月宽限。应分别管理证书到期、整改到期和监管问询期限；现场修订未到期证书通常不重置原证书期间。

本证书不是可脱离计划单独过户的商业资产。医疗计划以独立法定主体和受托人治理方式运作，不能把收购一家公司股权的交易文件当作收购医疗计划或其证书的批准。若交易对象只是计划使用的软件公司或其他承包商，其公司层面控制权变化与计划自身合规证书属于不同问题；计划仍须评估持续服务、数据控制及关联利益变化。

续期表中的股权变化，是计划对其他实体投资的变化，须与“有人持有医疗计划股份”的概念区分。Section B还要求披露管理系统、福利设计及高级管理层的重要变化，以及未来12个月计划合并。更换Principal Officer另有任命通知要求；不能由此推定系统升级、地址变化或承包商交易一概适用同一个30日期限。没有找到本证书专门采用10%、20%或其他统一持股门槛的控制人批准规则。

医疗计划业务合并或转移须另按Medical Schemes Act第63条程序处理，CMS现行部门职责也把合并审查列为Benefits Management的工作。提交合并安排和财务、福利、会员及数据影响，不等于仅在证书续期表勾选合并事项即可生效。发生重大系统变化还可能触发C.b项下现场评估，应同时准备迁移测试、差异对账和应急回退证据。

迁址、停止自管、由第三方接手管理或进一步外包关键职能时，应向Accreditation Unit说明事实并取得适用处理指引。现行表格和2022年文件未提供这些情形一律自动转证或继续有效的结论；应保留CMS书面答复及更新证书。不要承诺只要换负责人、换系统或保留原注册号就能沿用全部原有条件。

持续合规首先是维持实际管理质量。第七版标准要求能够按个人层面管理会员和受养人、正确反映福利选项及变化、核验理赔并保留交易历史。2022年新增的标准5.2.1涉及服务提供者网络管理；计划如采用网络安排，应把相关合同、规则执行和系统设置纳入适用性评估，而不能继续仅依据2019年第六版准备材料。

财务控制须形成可重复运行的记录。第七版第6节要求至少每月对账，包括银行与总账、缴费应收、会员及医疗服务提供者债权、会员储蓄负债等，并由责任人员签认及财务经理复核；未决赔款估计和管理报表也须有支持资料。医疗计划层面的偿付能力监管、审计和法定报表不因持有三年行政管理合规证书而暂停。

信息安全要落实到运行频率。第七版第7节要求员工保密措施、用户访问控制、岗位分离和离职或调岗时更新权限；要求每日完整备份、至少每周异地存放备份，以及至少每年测试灾难恢复和业务连续性安排。这些属于适用管理标准，不是一次递交一份信息安全政策便终身满足。若使用外部云或机房，应核实数据访问、恢复和监管检查安排，不宜未经依据宣称必须全部自建服务器或可以任意跨境转移医疗数据。

持证期间还要维护条件整改台账、管理变更记录、保险和外包监督资料，并持续向会员说明权利、福利、缴费及投诉渠道。CMS可通过桌面审查或再访核验证书条件；到期续期时尤其关注上次未结事项。应将日常运行证据与续期Section B同步更新，避免临近到期才发现关键负责人离任、系统变化或整改证据缺失。

截至2026年11月11日核查，CMS申请表页面仍提供自管计划行政管理合规证书的初次及续期表格；2022年实施要求C节分别规定这两类申请，CMS现行业务部门页也继续列明向自管计划签发行政管理合规证书。因此本项应标为“受条件限制”，而不是“封闭新设”或面向所有投资者无条件开放。其限制来自医疗计划身份、实际自管范围及持续合规能力。

拟新设医疗计划者，须另核实计划登记的条件与审查，不能仅凭本表开始对外收取会员缴费。现有计划拟由外包转为自管者，应向CMS提交切换安排并确认评估及生效衔接；已持证者则按到期日申请续期。当前公开页面有表格，不足以证明某个具体申请已经进入审议、某个存量计划目前仍持有效证书，或CMS对拟议外包模式已预先接受。

本次未发现本证书的统一暂停受理公告，但也未取得CMS对个别申请人、指定切换日期或当期审议排期的书面确认。拟正式办理时，应以专用表及2022年要求为起点向Administrators & MCO Accreditation核对费用、提交渠道和案件条件；最终权利及整改要求以Council决定和实际证书为准，不承诺获批、保留原条件或自动延期。